低钾血症是临床上常见的电解质紊乱。多数低钾血症临床上比较容易发现,并可以很快纠正,但是肾性失钾大多隐匿且顽固。严重低钾血症可以致命,因此对于临床医师而言,如何正确、及时地诊断低钾血症是一个非常重要的问题。

 

  下面我们通过一则病例来学习一下低钾血症的诊治。

 

  顽固性低钾患者

 

  1. 简要病史:患者男,17 岁,反复四肢乏力 1 年余。

 

  患者 1 年余前体力活后次日出现四肢乏力,行走明显、抬脚费力、易被绊倒,双上肢抬起、洗脸费力,伴四肢肌肉疼痛,无麻木感,休息数天后可逐渐缓解,做体力活后反复出现,近来每月发作 3~4 次,不做体力活时一般每月发作 1 次,期间未诊治,今来我院神经科门诊查血钾 2.7 mmol/L,拟?低钾血症?收住神经内科。

 

  病程中无发热、咳喘,无怕热、多汗、心悸、消瘦,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,无意识障碍、呼吸困难,无晨轻暮重、睁眼无力,无饮水呛咳、吞咽困难,时有手部搐搦,饮食、睡眠可,平素喜饮水,夜尿 2~3 次 / 天,大便无异常。

 

  既往史及个人史:无特殊。家族史:患者为幼时抱养,故家族史不详。

 

  体格检查:BP 120/80 mmHg,身高 166.5 cm,体重 64 kg,BMI 23.1 kg/㎡,发育正常,精神可,步入病房,口唇无紫绀,无龋齿,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率 62 次 / 分,律齐无杂音,腹平软,肝脾肋下未及,关节无红肿,双下肢无水肿,四肢肌张力正常,肌力 5 级,膝腱反射±,双侧病理征 -。

 

  2. 血电解质检查结果:

 

  K 2.7 mmol/L↓(3.5~5.5),

 

  Na 140.3 mmol/L,

 

  Cl 95.3 mmol/L↓(96~108),

 

  Ca 2.42 mmol/L,P 0.97 mmol/L,

 

  Mg 0.5 mmol/L↓(0.7~1.1)。

 

  予积极补钾仍顽固性低钾,请内分泌科会诊。

 

  导致低钾的 3 大原因

 

  低钾血症是内分泌科常见病,涉及疾病众多,按照钾离子的来源与去路归纳起来可分为下列 3 大类发病因素:摄入不足、排出增加、体内分布异常。导致低钾的详细病因可在下方滑动查看。

 

  1. 钾的摄入不足:①禁食或厌食;②偏食。

 

  2. 钾的排出增加:

 

  ①消化液的丢失:腹泻、严重长期呕吐及长期胃肠引流术;

 

  ②肾性失钾:a. 利尿剂:氢氯噻嗪、呋塞米等;b. 肾脏疾病:急性肾衰多尿期、尿路梗阻解除后、肾小管酸中毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)、失盐性肾病、Fanconi 综合征;c. 潴钠排钾效应(高血压伴低血钾):原醛、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、肾素瘤、嗜铬细胞瘤、Liddle 综合征、CAH、AME、应用甘草类物质;d.Bartter 综合征和 Gitelman 综合征;e. 抗生素问题:大剂量青霉素钠盐、大量羧基苄青霉素、庆大霉素、双性霉素 B、多粘霉素 B、庐山霉素、四环素等;f.DKA;g. 急性白血病。

 

  ③皮肤丢钾:大量出汗、烧伤。

 

  3. 钾在体内分布异常:①细胞外液稀释:心衰、肾性浮肿、输液过多;②胰岛素作用;③碱中毒;④周麻(包括家族性、甲亢、药物性);⑤棉籽油中毒;⑥钡剂中毒。

 

  本例患者会诊后考虑?Gitelman 综合征?转入内分泌科。诊断是如何明确的?治疗应该注意哪些?一起往下看。

 

  低血钾症诊治流程

 

  1. 完善相关检查,明确诊断

 

  转科后继续完善辅助检查,包括动脉血气分析,24h 尿电解质,卧位肾素,醛固酮,糖耐量,心电图、双肾及肾上腺影像学检查。

 

  (1)血、尿电解质及动脉血气分析检查结果提示:低血钾、高尿钾、低氯性代谢性碱中毒、低血镁、低尿钙。

 

 

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  注:住院日期:01-15 至 01-23。正常参考范围:尿氯 170~255 mmol/24 h;尿钙 2.7~7.5 mmol/24 h;尿镁 3.0~4.5 mmol/24 h。(1-19,24 h 尿量 2650 ml;1-20,24 h 尿量 2850 ml)

 

  动脉血气分析示 PH 7.473↑,CO2 分压 43.8 mmHg,实际碳酸根 31.4 mmol/L↑,碱剩余 6.9 mmol/L↑;HbA1c 4.82%。

 

  (2) RAAS 系统评价提示:RAAS 激活

 

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   (3)简易糖耐量结果提示:胰岛素抵抗

 

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   (4)其他:心电图示窦性心律,未见明显 U 波;超声示双肾、肾上腺、肾血管未见明显异常;肾上腺 CT 平扫未见异常;

 

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